GUV

Ingangsdatum verzekering

Verzekerden

M V -

Indexering %pj Looptijd Premievrijstelling Premie € -

Bereken

Verzekerde toevoegen

Verzekering op twee levens

Indexering %pj Looptijd Premie € -

Bereken

Infoloket Uitvaartkostenmeter

Schermafdruk Offerte aanvragen Polis online afsluiten

Verzekerden

Ja Nee

Verzekerde lijdt of heeft geleden aan een ziekte, aandoening of gebrek?

Ja Nee

Verzekerde gebruikt medicijnen?

Ja Nee

Verzekerde is onder behandeling van een arts/specialist of de laatste drie jaar onder behandeling van een specialist geweest?

Vorige Volgende

Verzekeringnemer

Geslacht M V

Voorletters

Voorvoegsels

Achternaam

Tweede deel achternaam

Voorvoegsels

Achternaam

Betaalmethode

Betaalperiodiek

Bankrekening

Geboortedatum

Burgerservice nummer

Adres

Huisnummer

Huisletter

Toevoegsel

Postcode

Plaats

Telefoon

E-mail

Totale premie per - € -

Vorige

Volgende

Offerte per mail Offerte per post

Verzekerden

Verzekeringnemer

Totale premie per -

€ -

Totale premie eenmalig

€ -

Aanvrager heeft de vragen op deze en voorgaande pagina’s naar waarheid ingevuld en gaat akkoord met de algemene voorwaarden van GUV N.V. Aanvrager stemt er mee in dat inzake de gegevens op de gezondheidsverklaring informatie ingewonnen mag worden bij de behandelende huisarts of specialist. Aanvrager is bekend dat niet of onjuist verstrekte informatie kan leiden tot nietigheid van deze overeenkomst. Afgesloten polissen zijn pas van kracht na definitieve acceptatie door de directie van GUV N.V. Aanvrager machtigt GUV N.V. tot automatische incasso van genoemd rekeningnummer.

Vorige Akkoord